さいわい診療所　医療生協さいたま　｜健診お申し込み（メールフォーム）

当院での健康診断をご希望の方は、以下のフォームに必要情報を入力の上「確認画面へ」ボタンを押してください。折り返し当院よりご連絡させていただきます。

健康診断申し込み情報

必須当院での健康診断
受診歴

初めて 2回目以降

※2回目以降の方で、昨年と同様のメニューをご希望の方は「ご希望の健康診断メニュー」で「昨年同様」を選択してください。

必須保険証情報

※お手元に保険証がない方はお電話にてお申し込みください。

必須受診希望日

※木曜日・第２土曜日・日曜日・祝日は健康診断を実施しておりません。

※ご予約可能な日付は本日より4週間以降となります。

第一希望木曜・第２土曜・日曜・祝日は受付不可です。別の日をお選びください。

第二希望木曜・第２土曜・日曜・祝日は受付不可です。別の日をお選びください。

第三希望木曜・第２土曜・日曜・祝日は受付不可です。別の日をお選びください。

任意事業所名

必須健康診断グッズ
郵送先

自宅事業所本社

必須健康診断結果
郵送先

自宅事業所本社

必須お支払い方法

窓口支払い事業所へ請求本社へ請求

任意その他

※健診に関するお問い合わせ、メニューのご相談などをご自由にご記入ください。

受診者情報

必須お名前

必須ふりがな

必須性別

女性男性

必須生年月日

年月日

必須お電話番号

※日中ご連絡が取れる番号をご記入ください。

必須メールアドレス

必須ご住所

〒

任意企業健診の方

※企業での健診を受診される方はご記入ください。

企業名
担当者名

当サイトは、ご利用者様の個人情報について、ご利用者様の承諾がない限り第三者に開示・提供を一切行いません。
詳しくは「医療生協さいたま個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」をご確認ください。

プライバシーポリシーに同意する

※なお、セキュリティ保持のためIPアドレス・ホスト名・ブラウザー情報を取得しております。

「確認画面へ」はプライバシーポリシーに同意するとご利用いただけます。

健康診断について